Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Hausarzt/Hausärztin, SAPV-Team und Krankenhäusern - ein Vorschlag zur Optimierung- 

Idealerweise kennen Hausärzte und Hausärztinnen die Leistungserbringer der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgung (SAPV) in ihrer Region (persönlich) durch z.B. regelmäßigen Austausch, Qualitätszirkel, Fallbesprechungen usw. (Netzwerk!).

Die Verordnung der SAPV erfolgt in der Regel durch den/die Hausarzt/Hausärztin, der/die einschätzen kann, ob die Leistungen der palliativen Grundversorgung oder der Allgemeinen Ambulanten Palliativversorgung (AAPV) ausreichend sind oder ob SAPV benötigt wird – und, wenn ja, in welchem Umfang und wofür.

Wenn seitens eines Krankenhauses für die Zeit nach der Entlassung eine Versorgung mit SAPV geplant wird, sind die bisher an der Versorgung Beteiligten, insbesondere der/die Hausarzt/Hausärztin, der ambulante Pflegedienst oder die stationäre Pflegeeinrichtung, in die Entscheidungsfindung einzubeziehen.

Die Verordnung der SAPV durch eine/n Krankenhausarzt/Krankenhausärztin im Rahmen des Entlassmanagements ist keine Regelleistung. Sie sollte nur erfolgen, wenn eine hausärztliche Verordnung nicht möglich ist, z. B. weil es bisher keine hausärztliche Versorgung gab, der/die Hausarzt/Hausärztin im Urlaub oder aus anderen Gründen nicht erreichbar ist etc.

Erfolgt die SAPV-Verordnung nicht durch den/die Hausarzt/Hausärztin, ist diese/r im Vorfeld von dem/der (fachärztlichen oder krankenhausärztlichen) Verordner/in zu kontaktieren. Es muss die (nicht fachspezifische) Einschätzung des/der Hausarztes/Hausärztin zum/zur Patienten/Patientin (Krankheitsgeschichte, Persönlichkeit usw.), der Vorgeschichte und des sozialen Umfeldes eingeholt werden um - vorzugsweise gemeinsam - die Entscheidungen zur weiteren palliativen Betreuung festzulegen.

In der Kommunikation zwischen Hausarzt/Hausärztin - Krankenhaus - Facharzt/Fachärztin - rund um die Entscheidung "für oder gegen SAPV" muss insbesondere abgeklärt werden:

  • Wer verordnet was?
  • Welche Leistungen der/die Hausarzt/Hausärztin einerseits und der/die Facharzt/Fachärztin andererseits weiterhin übernehmen kann und welche nicht
  • Im Falle der Verordnung von SAPV verbindliche Klärung der Aufgabenbereiche entsprechend den Versorgungsstufen (Beratung, Koordination, Teilversorgung, Vollversorgung) – wer macht was?
  • Insbesondere im Rahmen der Teilversorgung mit nur anteiliger Übernahme der Behandlungsverantwortung durch das SAPV-Team (§ 9 Abs 6c BRV-SAPV) bedarf es einer konkreten Abstimmung, welcher Bereich der palliativen Versorgung mit dem die SAPV rechtfertigenden „besonderen Versorgungsaufwand“ durch das SAPV-Team verantwortlich übernommen werden soll und in welchem Bereich die Behandlungsverantwortung im hausärztlichen Bereich verbleibt. Dies bezieht auch die Absprache über die Rufbereitschaft ein.
  • Klärung der Frage, wer (Hausarzt/Hausärztin, SAPV-Team, Pflegedienstleister und ggfs. weitere Beteiligte) was mit dem/der Patienten/Patientin kommuniziert (Aufklärung, Therapiezielfindung, Anpassung der Medikation usw.)
  • Abstimmung mit dem bisherigen Pflegedienstleister – weitere Beteiligung – wer macht was?

Neben der patientenspezifischen Kommunikation bedarf es auch einer verbindlichen (regionalen) Klärung der gemeinsamen Vorgehensweise im Netzwerk.

  • Ohne gesicherte kurzfristige Absprache unter den Akteuren/Akteurinnen ist eine gemeinsame Palliativversorgung nicht möglich. Darum ist die verbindliche Klärung der Kommunikationswege essenziell.
    • Wann und wie ist der/die Hausarzt/Hausärztin für das SAPV-Team oder Krankenhaus zu erreichen (Handy-Nr., Hotline „Taste 9 ist ärztlichen Kollegen/Kolleginnen und Beteiligten der Palliativversorgung vorbehalten“ etc.) und
    • wann und wie erreicht der/die Hausarzt/Hausärztin die SAPV-Versorger/innen, die seine/ihre Patienten versorgen (Ärzte/Ärztinnen, Pflegepersonen etc.).
  • Abstimmung zur Dokumentation der palliativen Versorgung
    • regelmäßige wechselseitige Information – vor allem bei Änderungen und Anpassungen der Versorgung
    • z.B. Vereinbarung über eine standardisierte Anfrage zur Tiefe der Beteiligung bei jedem/jeder in die SAPV aufgenommenen Patienten/Patientin
    • z.B. Einblick des/der Hausarztes/Hausärztin (gegebenenfalls mit Möglichkeit zur eigenen Dokumentation) in die elektronische Dokumentation des SAPV-Teams
    • z. B. wöchentlicher Versand des aktuellen Medikamentenplans an den/die Hausarzt/Hausärztin
    • Einbezug eines ggf. beteiligten Pflegedienstleisters in die Kommunikation
  • Abstimmung, wann kann SAPV intermittierend sein? – wie und wann erfolgt der (kurzfristige und bedarfsadaptierte) Wechsel zwischen SAPV und Regelversorgung, insbesondere bei nicht onkologisch Erkrankten
  • Wer berät oder unterstützt bei sozialrechtlichen Fragen?

 

Schlussbemerkung

SAPV-Vollversorgung bedeutet NICHT, dass der/die Hausarzt/Hausärztin keine Rolle mehr spielt. Die Vollversorgung durch das SAPV-Team bezieht sich auf die (spezialisierte) Palliativversorgung, weitere Aspekte der Patientenversorgung sind hiermit ausdrücklich nicht gemeint. Auch wenn diese Bereiche im Verlauf und angesichts des Todes immer mehr in den Hintergrund treten – er/sie sollte immer „Lotse“ bleiben.