Palliativ - Gesamtvertrag durch VSTN angestrebt

Hintergrund: Die ambulante Palliativversorgung ist gestuft aufgebaut. Es wird zwischen palliativer Primärversorgung, Allgemeiner ambulanter Palliativversorgung (AAPV) und Spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) unterschieden. Die Gliederung in drei Stufen ergibt sich auch aus der Rechtslage^[1].

Auf die Verbesserung der palliativmedizinischen und palliativpflegerischen Versorgung wird in Nordrhein schon lange eine besondere Aufmerksamkeit gelegt. Beispielhaft sind die AAPV-Verträge, getrennt für Primär- und Ersatzkassen, seit 2005 für Ärzt/innen und qualifizierte Pflegedienste. Auch bei der Etablierung der Spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) war Nordrhein Vorreiter. Gemeinsam mit den Verbänden der nordrheinischen Krankenkassen hat die KV Nordrhein 2010 einen Vertrag zur Umsetzung der rechtlichen Vorgaben aus § 37b und § 132d SGB V vorgelegt.

Die 2015 im Hospiz und Palliativgesetz auf Bundesebene eingeführte Form der Besonders qualifizierten und koordinierten palliativmedizinischen Versorgung (BQKPMV) und die entsprechende Änderung der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie (Nr. 24 a HKP-RL) zur palliativpflegerischen Versorgung haben in Nordrhein kaum Fuß gefasst und werden als mehr oder weniger funktionale Parallelstrukturen empfunden.

Handlungsbedarf: Durch den Abschluss des Bundesrahmenvertrag SAPV Ende 2022 steht nun eine Anpassung der regionalen Versorgungverträge zur SAPV an. Wie ist es hierzu gekommen?

Das Urteil des OLG Düsseldorf (Beschluss vom 15.06.2016 - VII-Verg 56/15) hat das Verfahren der Vergabe von SAPV-Verträgen kritisiert. Das Urteil hat zu vielen Auseinandersetzungen und letztendlich zur Änderung des § 132d SGB V geführt. Es wurde das Erfordernis eines Bundesrahmenvertrags zur SAPV eingefügt, welcher über einheitliche Mindeststandards die Leistungserbringung und Zulassung in der SAPV bundesweit harmonisieren soll. In der Diskussion zu den Inhalten und Auswirkungen eines Bundesrahemvertrags haben sich KV, Krankenkassenvertreter und Leistungserbringer aus Nordrhein 2019 in der "AG Ambullante Palliativversorgung" zu einer Weiterentwicklung im Sinne einer vernetzten und aufeinander abgestimmten Weiterentwicklung der palliativen Basisversorgung, der AAPV und SAPV bekannt.

Der Bundesrahmenvertrag SAPV wurde erst nach mehrjährigen Verhandlungen im Rahmen eines Schiedsspruches festgelegt und trat Ende 2022 in Kraft. Die Vertragsverhandlungen gestalteten sich schwierig. Die seit Jahren gefestigten, aber regional sehr heterogenen, Umsetzungen und Vorstellungen zur SAPV waren teilweise nicht zu harrmonisieren. Der letztendlich geschlossene Bundesrahmenvertrag ist in vielen Bereichen ein Kompromiss und senkt z.B. die personellen Anforderungen an ein SAPV-Team im Vergleich zum heute in Nordrhein gültigen Standard. Weitere Kritikpunkte aus Nordrhein sind z. B.: Ausschluss der psychosozialen Berufsgruppe, Rückschritt in der Digitalisierung und Ausweitung der papiergestützten Dokumentation, Aufbau neuer Grenzen zwischen SAPV-Team und hausärztlicher Versorgung, z. B. bezüglich Verordnung von Medikamenten etc.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie mit der regionalen Umsetzung des Bundesrahmenvertrags zur SAPV umgegangen werden soll. Lediglich die Mindestanforderungen erfüllen und einen weiteren Vertrag neben den anderen palliativen Versorgungstrukturen platzieren oder doch besser einen Gesamtvertrag zur Palliativversorgung entwickeln, welcher eine gestufte und koordinierte Versorgung auf höchstem Niveau möglich macht?

Vision des VSTN: Wir sehen eine gestufte, koordinierte Versorgung, in der ein/e Patient/in die Versorgungsstufe und den zugehörigen Versorgungsauftrag bzw. Leistungserbringer jederzeit, entsprechend des vorliegenden Bedarfs, wechseln kann, als sinnvollste Weiterentwicklung der bestehenden Verträge zur Palliativversorgung in Nordrhein an. Die Stärken der nordrheinischen AAPV und SAPV würden kombiniert und unter Zuzug der weiteren Leistungserbringer eine integrierte Versorgung sichergestellt.

Die – durch zeitlich unterschiedlich verlaufende Entwicklungen auf Bundes- und Landesebene – entstandenen Parallelstrukturen sowie die nicht definierten Schnittstellen zwischen den verschiedenen Versorgungsstufen und die damit einhergehenden Probleme wie Behandlungsbrüche, Über- und Unterversorgung, unnötige Mehrarbeit, bürokratischer Aufwand, zeitliche Verzögerungen, würden reduziert.

Im Rahmen eines Palliativ-Gesamtvertrages nach § 140a SGB V soll jede/r Patient/in, entsprechend des vorliegenden Versorgungsaufwandes, auf der für ihn/sie optimalen Versorgungsstufe betreut werden. Verbessert oder verschlechtert sich der Zustand, soll ein schneller Wechsel auf die vor- oder nachgelagerte Versorgungsstufe, ohne Versorgungsbrüche, jederzeit möglich sein. Die Versorgung erfolgt auf allen Ebenen koordiniert, weitere Leistungserbringer wie ambulante Pflegedienste, Hospizdienste etc. werden bedarfsorientiert hinzugezogen.

Über definierte Schnittstellen, Behandlungspfade und weitere Instrumente richten sich die am Vertrag teilnehmenden Leistungserbringer der vertragsärztlichen, der allgemeinen und der speziellen Palliativversorgung gemeinsam und koordiniert an den Bedarfen der Patienten und Patientinnen aus. Hiervon würden neben den onkologischen auch insbesondere die nicht-maligne erkrankten Patienten und Patientinnen profitieren, deren Krankheitsverlauf oftmals durch den Wechsel von kurzfristiger Verschlechterung und phasenweiser Stabilisierung gekennzeichnet ist.

In einem Gesamtvertrag wird die

• hausärztliche palliative Primärversorgung
• AAPV und BQKPMV
• häusliche palliative Krankenpflege
• häusliche palliative Physio- und Ergotherapie
• SAPV
• ambulante Hospizarbeit

zusammengefasst.

In einem allgemeinen Abschnitt werden die allgemeinen Prinzipien der Palliativversorgung in dem gestuften System sowie die Strukturen der Kommunikation und Kooperation inkl. der Übergabe der Patienten und Patientinnen zwischen den verschiedenen Stufen definiert. Daneben wird in einem weiteren Abschnitt jeder der genannten Bereiche der Palliativversorgung festgelegt, dieser ist allen Vertragsteilnehmenden bekannt und verbindlich. Schnittstellen, Aufgaben und Zuständigkeiten werden so transparent und verbindlich festgelegt und sind Grundlage einer verlässlichen Kooperation auch außerhalb der üblichen Arbeitszeiten.

Die patientenunabhängige Koordination der Aktivitäten in regionalen Hospiz- und Palliativnetzwerken durch eine Netzwerkkoordinatorin/einen Netzwerkkoordinator (§ 39d SGB V) wird einbezogen werden. Hierbei werden auch die Kooperationen zu stationären Leitungserbringern, insbesondere Einrichtungen der Altenpflege, stationäre Hospize und Palliativstationen vereinbart.

^[1] § 27 SGB V/Abrechnung über EBM/Zulassung als Arzt oder Ärztin/ansonsten keine weiteren Anforderungen zur Qualifikation = Primärversorgung

§ 87 1b SGB V/Abrechnung über Anlage 30 Mantelvertrag/Zulassung als Arzt oder Ärztin/ theoretische und praktische Erfahrung (z. B. 40 h Kurs für Ärzte/Ärztinnen)/kontinuierliche Weiterbildung in palliativmedizinischen Themen/Bevorratung von BtM-Rezepten/2015 mit dem Hospiz- und Palliativgesetz eingeführt, Parallelstruktur zu den seit 2005 bestehenden AAPV-Verträgen in Nordrhein = BQKPMV

§ 37 SGB V/Abrechnung mit den Krankenkassen/Anforderung entsprechend Bundesrahmenvertrag-SAPV (Kernteam, Zusatzbezeichnung Palliativmedizin, Team-Leistung etc.) = SAPV